Indicazioni per l'accesso al Visarno

Domani per l'accesso al Visarno ogni operatore avente diritto dovrà presentarsi con il soprastante documento di autocertificazione obbligatorio.Suggeriamo di complilarlo anticipatamente.
All A1 - Modello di dichiarazione in autocertificazione- DPCM 9 marzo 2020
____________________________________________________________________________________________________________
1
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA IN AUTOCERTIFICAZIONE
ORA DI ARRIVO___________________ ORA DI USCITA__________________
DICHIARANTE
Il sottoscritto (nome+cognome) _____________________________________________________________
nato a ____________________________________________________________________ il ___/___/____
C.F. _____________________________________ residente ______________________________________
in______________________________________________________________________prov.___________
in qualità di ___________________________________________ della scuderia _____________________,
con sede in ___________________, Codice fiscale n. _______________________________,
Telefono________________________ Documento: C.id/Patente N.ro ........................................................
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di dichiarazioni
mendaci, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, ai sensi della Circolare 17018 del 10 marzo
2020 del Ministero delle politiche agricole, alimentari e forestali, sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
a) che la propria qualifica professionale è la seguente: _______________________________, come
attestato dall’allegato titolo o documento equipollente;
b) di provenire da __________________________ con destinazione _____________________,
c) che la necessità di spostamento è dovuta all’attività di allenamento del o dei seguenti cavalli:
• Cavallo a
• Cavallo b
• Cavallo c
d) che l’evento ippico di riferimento al quale partecipa è sito nell’ippodromo di FIRENZE di non
presentare sintomi di infezione respiratoria come specificato nel sito governativo www.salute.gov.it
(ovvero temperatura corporea > 37,5° tosse, difficoltà respiratoria e sintomatologia simil
influenzale /simil COVID-19/ polmonite);
e) ai sensi dell’articolo 3, comma 1, lettera m) di non provenire o aver soggiornato, a partire dal
quattordicesimo giorno antecedente l’8 marzo 2020 (data di pubblicazione del DPCM 8 MARZO
2020) in Paesi ad alta endemia o territori nazionali sottoposti a misure di quarantena, come
identificate dall’Organizzazione mondiale della sanità,
f) di non aver avuto contatti con un caso probabile o confermato di infezione da coronavirus covid-19;
g) di essere informato che qualora dovesse verificarsi una delle condizioni di cui sopra, mi sarà
interdetto l'ingresso nell’ Ippodromo per l'odierna giornata di corse.
h) di prestare il suo consenso per il trattamento dei dati sensibili necessari per lo svolgimento delle
operazioni indicate dalla vigente normativa in materia di emergenza sanitaria COVID-19
Firenze lì , Il dichiarante
AVVERTENZE
1. I dati forniti, se rilasciati a strutture privati e/o pubbliche, con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per
l’espletamento delle pratiche attinenti all’evento ippico di riferimento e saranno trattati conformemente a quanto previsto dal
D. lgs. 196/2003;
2. Il presente modello costituisce solo un’indicazione di massima per i partecipanti e non esime, in nessun caso, dal rispetto di
tutte le disposizioni normative vigenti applicabili, quand’anche non riportate nel testo

Indicazioni per l'accesso al Visarno

Marzo 2024
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Pacha Dei Greppi